Protocolli riabilitativi: ARTROPROTESI DELL'ANCA

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Trattamento chirurgico

La chirurgia dell'anca è in continua evoluzione con la sperimentazione di nuove tecniche mininvasive ed impianti innovativi, sullo sfondo di una popolazione che invecchia sempre di più. Le aspettative del paziente che si sottopone ad intervento di artroprotesi dell'anca sono molto più ottimistiche oggi rispetto al passato grazie anche all'utilizzo di protesi più sofisticate e durature nel tempo. L'intervento di artroprotesi d'anca è indicato in una varietà di patologie articolari di cui la coxartrosi è la più frequente. Va notato che molte di queste patologie vengono ben trattate in modo conservativo e con la fisioterapia e solo i pazienti che non traggono beneficio da questo approccio dovrebbero essere trattati chirurgicamente.

Le tecniche mininvasive per via anteriore senza taglio di alcun muscolo permettono di avere vantaggi sul recupero a livelli qualitativi e di tempistica avendo un minore impatto sui tessuti molli. Grazie a ciò il dolore post-operatorio diminuirà, la propriocettività articolare risulterà meglio preservata ed eventualmente ci sarà minore necessità di trasfusioni ematiche per un minor sanguinamento peri-operatorio. Il tipo di protesi verrà scelto comunque dal chirurgo in base alle indicazioni e alle aspettative e stile di vita del paziente. Nel caso in cui quest'ultimo abbia come aspettativa quella del ritorno allo sport dovrà parlarne con il proprio chirurgo ortopedico prima dell'intervento per pianificare il tipo di protesi da utilizzare.

I pazienti con patologia degenerativa dell'anca presentano spesso un coinvolgimento bilaterale che va gestito chirurgicamente. La decisione sul momento migliore per operare la seconda anca diventa rilevante.

Potenziali insidie e complicanze sono associate a fattori preoperatori come la selezione del paziente, danni iatrogeni, usura dei componenti, complicanze legate alla trazione (nell'anca traumatica), correzione inadeguata della deformità o lesioni nervose e da fattori postoperatori come traumi, lussazione, posizioni e posture errate o in seguito ad una cattiva riabilitazione.

 Protocollo riabilitativo

Mentre i problemi meccanici possono essere spesso corretti con la chirurgia, i deficit funzionali devono essere affrontati con la riabilitazione. Essa si divide in riabilitazione pre-operatoria e post-operatoria.

  •  Fase pre-operatoria

Lo scopo della prima fase è quello di preparare nel migliore dei modi il paziente all'intervento chirurgico. A livello medico verranno valutate eventuali condizioni sfavorevoli quali malattie cardio-vascolari, diabete, infezioni, eccesso ponderale e stato psico-fisico generale. Il fisioterapista, invece, provvederà ad educare il paziente con utili consigli ergonomici, sul modo di alzarsi dal letto, come piegarsi per raccogliere un oggetto in terra, sull'utilizzo di ausili per deambulare o su come salire e scendere le scale. L'ideale sarebbe arrivare all'intervento con il minor livello possibile di infiammazione ed evitando un l'ipotrofia muscolare. La terapia strumentale si serve di macchinari quali la Tecarterapia, il Laser Hilt, la Enerpulse Papimi, etc. che agiscono bene sulla riduzione dell'infiammazione. Per aumentare il trofismo muscolare, invece, sono indicati esercizi di rinforzo della muscolatura dell'anca e della coscia in particolare. Talvolta, la patologia dell'anca è associata a quella lombosacrale per cui, in tal caso, si necessita di un programma di rieducazione lombare, stretching e stabilizzazione del tronco. Nello specifico, alcuni esercizi utili in vista dell'intervento chirurgico sono: 

 1. Flettere ed estendere la caviglia: portare la punta del piede prima in direzione della spalla omolaterale mantenendo per 5 secondi la posizione per poi rilasciare la punta del piede. Ripetere sia a destra che a sinistra per poi eseguire il movimento in modo alternato: il piede destro va verso la propria spalla mentre contemporaneamente il piede sinistro va nella direzione opposta.

2. In posizione supina e in rilassamento completo, flettere l'anca e il ginocchio con il calcagno (mantenendo la punta del piede sollevata) che scivola sul letto come seguendo un binario; al massimo della flessione e prima della comparsa di qualsiasi forma di dolore rilassarsi e ripetere il movimento per 10 volte.

3. Da supino, mantenere un arto inferiore flesso con il piede appoggiato al letto e sollevare dal piano del letto l'arto inferiore contro laterale con il ginocchio esteso e la punta del piede a martello, contare fino a 5 e abbassare lentamente e ripetere con l'altro arto inferiore per 10 volte.

4. In posizione supina con arto inferiore sano flesso, abdurre l'arto operato con il piede che sfiora il letto, rilassarsi e ritornare alla posizione di partenza.

5. A letto in posizione laterale sul fianco non dolente, abdurre l'arto dolente fermandosi prima della comparsa di qualsiasi tipo di dolore, mantenere la posizione contando lentamente fino a cinque, poi rilassarsi e ripetere 10 volte.

6. A letto, in posizione prona e in completo rilassamento, flettere il ginocchio fino al raggiungimento massimo della flessione e fermandosi prima della comparsa di dolore rilassarsi e ripetere per 10 volte.

7. A letto, in posizione prona, estendere e sollevare indietro tutto l'arto dolente con il ginocchio esteso, contare lentamente fino a cinque e ripetere 10 volte.

8. A letto in posizione supina: entrambi gli arti inferiori flessi a livello delle ginocchia e piedi in appoggio sul letto, estendere il ginocchio operato portando il piede verso l'alto per 10 volte.

9. A letto in posizione supina: contrarre i muscoli della coscia spingendo il cavo popliteo del ginocchio in direzione perpendicolare rispetto al letto, contare lentamente fino a 5 per poi rilassarsi e ripetere per 10 volte.

10. A letto in posizione supina, anche e ginocchia flesse, contrarre i muscoli glutei e contare lentamente fino a 5, poi rilassarsi e ripetere più volte.

11. A letto partendo dalla posizione precedente, sollevare il bacino dal piano del letto e contare lentamente fino a 5 per poi rilassarsi e ripetere per 10 volte associando la respirazione ai due movimenti.

12. Seduto sulla sedia, appoggiando correttamente la schiena in modo da formare un angolo di 90°, portare in modo alternato avanti una gamba e indietro l'altra sollevando appena i piedi da terra.

13. In posizione seduta stringere lentamente una palla morbida tra le ginocchia senza evocare dolore ai muscoli adduttori, contare fino a 5 e rilassare. Ripetere per 10 volte.

Questa gamma di esercizi sarà integrata nella successiva fase post-operatoria.

  •  Fase post-operatoria:

La finalità della riabilitazione postoperatoria è quella di garantire risultati post-chirurgici ottimali e il ritorno ad una funzione indolore dell'articolazione dell'anca. La prima fase della riabilitazione è focalizzata sulla prevenzione dell'infiammazione articolare e dell'irritazione dei tessuti, con un aumento graduale degli esercizi di mobilità finalizzati al graduale ripristino di tutta la gamma dei movimenti. L'approccio va sempre proporzionato alle caratteristiche del paziente e ai suoi obiettivi atletici, essendo più cauti e conservatori nei pazienti anziani e con scarsa qualità ossea. Seguendo un programma strutturato e basato su criteri, i pazienti possono ottenere risultati eccellenti ed essere completamente indipendente nel quotidiano ed efficienti nello sport, con tempi che variano dai tre mesi ad un anno circa. Importante ricordare che ogni paziente ha la sua capacità di recupero dopo l'intervento chirurgico di artroprotesi dell'anca.

Importantissimi sono i consigli da dare al paziente sul movimento e la postura da assumere da seduto e salendo o scendendo dal letto. Bisogna inoltre evitare movimenti bruschi e che provochino dolore (sono consentiti piccoli spostamenti con le stampelle senza mai affaticare l'articolazione), usare un rialzo per il water, non incrociare le gambe, evitare sedie o divani troppo bassi, non dormire sul lato operato e non accovacciarsi a terra come per raccogliere qualcosa, prestare attenzione nel salire o scendere dall'auto o dalle scale, non aumentare il peso corporeo con il rischio di sovraccarico sulla protesi. Il programma riabilitativo può iniziare solitamente dopo un paio di giorni dall'intervento chirurgico di artroprotesi dell'anca e comunque con il consenso del chirurgo e del fisiatra. Si inizia con esercizi attivi di respirazione, di contrazione muscolare, in particolare dei glutei e del quadricipite ed esercizi passivi di mobilizzazione di caviglia e ginocchio per aumentare la circolazione prevenendo la formazione di coaguli.

In seconda giornata gradualmente si aumentano le distanze da poter percorrere con le stampelle e si incrementano gli esercizi effettuando passaggi posturali assistiti da sedia al letto (e viceversa) e di carico sfiorante evitando una flessione oltre i 90°, intrarotazione e adduzione dell'anca. Può risultare utile l'applicazione di ghiaccio e di un cuscinetto per accomodare l'arto operato.

In terza giornata è prevista la dimissione dopo la quale la riabilitazione deve continuare con il proprio fisioterapista di fiducia e con una visita di controllo a circa un mese dall'intervento.

La fisioterapia dura circa un paio di mesi. Gli esercizi principali comprendono:

- esercizi di stretching, in particolare della parte posteriore ed interna della coscia per evitare l'instaurarsi di una rigidità in flessione dell'anca;

- esercizi attivi elencati nella descrizione della fase preoperatoria (ad eccezione dell'esercizio numero 3 che è da evitare nelle prime fasi del recupero);

- mobilizzazioni passive e massoterapia connettivale di scollamento e cicatriziale dopo la rimozione dei punti, ad opera del terapista;

- esercizi propriocettivi e di carico;

- esercizi posturali e di respirazione per evitare la comparsa del mal di schiena;

- rieducazione al passo seguendo le indicazioni del fisioterapista e cercando di usare le stampelle per il tempo prestabilito;

- elettrostimolazioni del muscolo quadricipite;

Dopo 3 settimane dall'intervento bisogna flettere l'anca ad almeno 90°, abdurla a 25° ed estenderla completamente. Entro la dodicesima settimana si può tornare a lavoro e a guidare l'auto con il consenso del chirurgo. In generale vengono sconsigliati gli sport di corsa, di salto e di contatto anche se, con una buona pianificazione dell'intervento e grazie agli impianti protesici sempre più innovativi, tale indicazione può essere ridimensionata notevolmente.

Written by Gianluca Basile

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